1. Bahwa Pemohon adalah Warga Negara Republik Indonesia yang dilahirkan di Semarang     13 Januari 1964 berdasarkan Kartu Tanda Penduduk dengan NIK No. 3374011301640002 dengan nama BAMBANG KRISWANTO,  alamat Jl. Anggrek IV/12, RT 002, RW 005, Kelurahan Pekunden, Kecamatan Semarang Tengah, Kota Semarang, Provinsi Jawa Tengah;
2. Bahwa berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 278/1964 yang dikeluarkan Pegawai Luar Biasa Catatan Sipil di Semarang tertanggal 8 April 1974 menyatakan KWEE TJOEN LIEM lahir dari pasangan suami istri yakni Bapak ENG GWAN juga menyebut diri KWEE ENG GWAN dan Ibu TAN ENG NIO.
3. Bahwa berdasarkan  Kartu Keluarga Pemohon dengan Nomor 3374011501110009 yang dikeluarkan Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Semarang tertanggal

16 Mei 2016 tertulis atas nama Pemohon BAMBANG KRISWANTO;

1. Bahwa akibat perbedaan penulisan nama Pemohon dengan nama KWEE TJOEN LIEM dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 278/1964 yang dikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Semarang tertanggal 8 April 1974 dan Kartu Tanda Penduduk dengan NIK No. 3374011301640002 tertulis atas nama Pemohon BAMBANG KRISWANTO maka Pemohon mengalami kesulitan dalam pengurusan proses-proses;
2. Bahwa berdasarkan hal tersebut di atas maka melalui Permohonan ini Pemohon bermaksud untuk mengajukan permohonan perubahan nama Pemohon yang semula tertulis KWEE TJOEN LIEM menjadi BAMBANG KRISWANTO;